Screening diagnosi prenatale

Screening diagnosi prenatale: Test e fattori di rischio

La diagnosi prenatale ha assunto in questi ultimi decenni un ruolo importantissimo e, grazie alle nuove tecniche che permettono di isolare frammenti di DNA fetale direttamente nel sangue materno, consente di identificare patologie cromosomiche in epoca precoce.
Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) consiglia di eseguire lo studio del cariotipo fetale (amniocentesi) nella paziente che abbia una di queste caratteristiche, indipendentemente dall’esame ecografico:

età uguale o superiore a 35 anni, al momento del parto;
precedente figlio affetto da anomalia cromosomica;
genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico;
genitori con aneuploidie dei cromosomi sessuali;
anomalie malformative evidenziate ecograficamente;
probabilità di 1/250 che il feto sia affetto da Sindrome di Down (o altre aneuploidie) sulla base di parametri biochimici valutati col “test combinato”.

Esistono però sindromi genetiche e difetti congeniti in cui il corredo cromosomico è normale.
Il presente testo ha lo scopo di illustrare gli esami attualmente disponibili alla luce dei nuovi test, sempre più sensibili.
I test oggi disponibili sono distinti in TEST DI SCREENING e TEST DIAGNOSTICI.

I TEST DI SCREENING permettono di identificare donne “a rischio”, in una popolazione ritenuta sana, che possono successivamente sottoporsi ad esami di secondo livello, appunto test diagnostici, per accertare o escludere la presenza di una patologia.
Generalmente i test di screening sono a basso rischio, ma hanno anche una minor attendibilità, mentre i test diagnostici sono generalmente invasivi ma attendibili.
In tutti i casi è indispensabile un colloquio sereno ed attento con lo specialista per essere guidati nella scelta del test che risponda alle proprie esigenze e richieste, comprendendo però che vi sono malformazioni fetali che non dipendono da anomalie cromosomiche.

Test di screening

Lo scopo di un test di screening è d’individuare le pazienti a rischio in una popolazione a basso rischio ma non permette di escludere la necessità di eseguire il cariotipo fetale in pazienti già a rischio per età o altri fattori. I risultati sono giudicati positivi o negativi se uguali o superiori ad un determinato limite (cut-off). Ne deriva che se un test risulta positivo non è detto che il feto sia malato, come pure se il test è negativo non è possibile escludere con certezza la presenza di una patologia.
In caso di test positivo la donna è invitata ad eseguire lo studio dei cromosomi del feto per la diagnosi definitiva che, tuttavia, espone la gestante al rischio d’aborto: l’amniocentesi, infatti, comporta un rischio di aborto che in letteratura è stimato essere intorno allo 0,5-1% e questo rischio raddoppia in caso di gravidanze gemellari.

I principali test di screening oggi utilizzati sono:

TRASLUCENZA NUCALE

E’ la misurazione ecografica di un sottile spazio liquido presente a livello della nuca (da qui il nome di translucenza) di tutti i feti. La misurazione deve essere effettuata tra l’11ma e la 13ma settimana di gravidanza. Uno spessore aumentato può indicare un maggior rischio di patologie cromosomiche fetali o altre patologie malformative, come per esempio di cardiopatie. E’ importante precisare che la translucenza nucale risulta aumentata anche nel 5% dei feti normali. Visualizzare contestualmente l’osso nasale è importante e la mancata visualizzazione si associa ad un rischio aumentato di patologia cromosomica (in particolare Sindrome di Down). Lo studio della translucenza nucale presenta una sensibilità del 70-75% ciò significa chè può identificare il 70-75% dei feti affetti da trisomia 21 (con un 5% di casi falsi positivi ovvero feti sani considerati falsamente ad aumentato rischio).

BI-TEST o DUO-TEST

E’ un prelievo ematico materno che si esegue tra la 11° e la 13° settimana di gravidanza. Si dosano due sostanze normalmente prodotte dalla placenta in tutte le gravidanze (free Beta-hCG e PAPP-A). L’anomalo aumento o la diminuzione di queste sostanze si associa ad aumentato rischio di trisomia 21 e trisomia 18.

TEST COMBINATO

Non è altro che l’associazione del BI-TEST con la misurazione della Traslucenza Nucale ed aumenta la sensibilità del test per la Sindrome di Down al 90%,

NON INVASIVE PRENATAL TEST (NIPT)

E’ un test di screening che permette di identificare e analizzare il DNA fetale che circola nel sangue materno. In circa 2-10 gg. si possono escludere le anomalie dei cromosomi 21, 18, 13, X ed Y (www.g-test.it; www.genoma.com; Vera Prenatal Test), oppure esaminare tutto il corredo cromosomico per escludere anche le altre anomalie cromosomiche meno frequenti (www.prenatalsafekaryo.it, Vera Omnia). L’attendibilità del test raggiunge il 99% con lo 0,1% di falsi positivi. Necessita comunque di conferma diagnostica se il risultato è positivo. Non è indicato in gravide a basso rischio (ACOG 2013). Circa la possibilità ed i limiti si rimanda ad uno specifico colloquio e consenso con il genetista ed il Centro erogatore.

ECOGRAFIA

L’indagine ecografica inizia con la valutazione della translucenza nucale tra 11 e 13+6 settimane, mentre una valutazione più completa della normalità anatomica fetale si effettua tra la 18° e la 22° settimana. Tramite l’esame ecografico è possibile individuare circa l’80% dei feti con anomalie cromosomiche.
Test diagnostici
Sono metodiche invasive e pertanto non esenti da rischi, che non dovrebbero essere estese a tutta la popolazione, ma solo alle pazienti “a rischio” di cromosomopatia e che ci consentono di porre diagnosi, non sospetto o rischio.

VILLOCENTESI

Eseguita tra la 11° e la 13° settimana. Consiste nel prelevare alcuni frammenti placentari sotto costante controllo ecografico, Il tessuto placentare (cd. trofoblasto) contiene materiale genetico identico a quello fetale, che può essere utilizzato per lo studio del cariotipo e per tutte le analisi genetiche attualmente eseguibili sulle cellule fetali. Il fallimento diagnostico è max. l’1%. Falsi positivi max. 1%. Falsi negativi max. 0,04%. Prima di effettuarla è opportuno conoscere il gruppo sanguigno materno, per procedere, in caso di Rh negativo e partner Rh positivo, alla immunoprofilassi anti-D dopo il prelievo. Tempi medi di risposta: 2-3 settimane. Rischio di aborto: 1 %-1,5% (a seconda dei centri ove la si effettua).

AMNIOCENTESI

Si esegue tra la 15° e la 17° settimana di gravidanza e consiste nell’introdurre un sottile ago nella cavità amniotica ed il tutto avviene sotto costante controllo ecografico. Nel liquido amniotico si trovano cellule fetali (chiamate amniociti), che sono prelevate ed utilizzate per le analisi citogenetiche e/o molecolari. Il fallimento diagnostico, seppur raro, è possibile ed in qualche raro caso è necessario ripetere il prelievo. L’attendibilità è superiore al 99%. Falsi positivi max. 0,5%. Falsi negativi max. 0,02%.
Tecnica di laboratorio: indagini citogenetiche dopo cultura cellulare. Tempi medi di risposta: 2-3 settimane
Rischio di aborto: 0.5 – 1 % (che varia a seconda dei centri ove la si effettua).
Oggi esistono metodiche complementari che permettono di avere delle informazioni parziali in minor tempo (FISH – QFPCR) od anche su alterazioni minime altrimenti non evidenziabili permettendo la diagnosi di circa 300 malattie che rappresentano l’80% di incidenza delle circa 7000 malattie attualmente note (CGH-array / NGS). Sulle possibilità ed i limiti di tali metodiche si rimanda ad uno specifico colloquio con il genetista.
Nel nostro Studio effettuiamo il prelievo tra la 16ma e la 17ma settimana di gravidanza per evitare che la quantità di liquido sottratto danneggi il feto. Il prelievo è eseguito sotto continua sorveglianza ecografia, il che ci permette, ancor prima di introdurre l’ago, di conoscere esattamente il percorso che seguirà e poi, durante il prelievo, di visualizzare le parti fetali per evitare che vengano a contatto con la punta dell’ago.
Utilizzando questa tecnica, ad oggi, non si è mai verificata alcuna interruzione di gravidanza, tuttavia è bene ribadire che statisticamente il rischio di interruzione spontanea della gravidanza legato all’amniocentesi sia dell’1%. Per ridurre il rischio di insorgenza di contrazioni successive al prelievo consigliamo sempre una terapia specifica da intraprendere il giorno prima del prelievo e che va interrotta dopo 48 ore dall’amniocentesi.
Lo Studio si occupa solamente del prelievo del liquido che sarà consegnato, su indicazione della paziente, ad un centro autorizzato dalla Regione Campania.

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